Les psychogues, le soin psychique et le gouvernement




Prendre soin de l'être humain à l'heure du remboursement des consultations psy

  • 8 juil. 2021

  • Par F.Thomasset

  • Blog : Le blog de F.Thomasset

Dans un contexte sanitaire qui fait émerger la nécessité d'allier le corps et l'esprit pour être en bonne santé, les mesures gouvernementales pleuvent à propos des moyens alloués, ou plutôt retirés, pour prendre soin psychiquement des êtres humains. Cet article questionne le sens et les limites des dispositifs de remboursement imposés par le gouvernement.


Rappel du contexte:

Le rapport de la Cour des comptes en date du 16 février 2021 est favorable à la généralisation du dispositif d'expérimentation mené dans 4 départements en 2018. Il concernerait les patients âgés de 18 à 60 ans, atteints de troubles dépressifs et/ou anxieux légers à modérés. Les patients devraient alors passer par leur médecin traitant pour obtenir ou pas, une prescription, pour un entretien d'évaluation chez un psycho-logue/thérapeute, puis revenir le voir et peut-être prétendre à une prise en charge de 10 séances de 30 minutes à 22 euros sans dépassement d'honoraires. Ensuite, le patient toujours, devrait trouver un psychiatre pour une nouvelle évaluation, puis retourner voir son médecin généraliste, et si les deux avis concordent se voir prescrire une ultime ordonnance de 10 séances de 45 minutes à 32 euros sans dépassement d'honoraires possibles. Fin de la prise en charge remboursée, quel que soit l'état de santé du patient.


Le 1er février 2021, le gouvernement annonce le chèque psy étudiant avec 3 consultations à 30 euros, renouvelable une fois. Puis, le 17 avril 2021, sort le forfait psy enfant 100% remboursé à 25 euros la consultation de 30 minutes. Les conditions pour y avoir accès sont dans la même veine que pour les adultes. Ces dispositifs sont annoncés de prime abord comme ponctuels, mais semblent être destinés à être pérennisés en l'état. Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires en sont un nouvel exemple en embauchant des psychologues dont on ne sait plus très bien s'ils sont libéraux ou salariés, tant c'est confusionnant et comptable.

Quand les conditions du projet risquent de détruire l'action qu'il s'évertue à sanctuariser, est-on en droit de s'alerter? Quand les conditions du projet risquent de transformer les sujets en objets: patients et psycho-logues/thérapeutes, est-on en droit de s'insurger?


En psychologie (science de l'âme, de l'esprit), il est courant d'utiliser le terme clinique qui renvoie à "se mettre au chevet du patient". Au-delà d'une action symbolique, il s'agit d'une posture qui implique d'être auprès de la personne en souffrance. Cette dynamique amène à considérer la singularité de chaque être humain, c'est en cela que la clinique est si précieuse. Elle pense avec et pour chacun, contrairement à une logique qui objectaliserait le patient, en le faisant passer de sujet à objet. Assujettissement que l'on retrouve lorsque l'on prend quelqu'un pour un numéro ou un pion et que l'on cherche coûte que coûte à le faire entrer dans une case.


Un patient, avant d'être un symptôme, un diagnostic, etc. est une personne qui a une trajectoire personnelle dans un contexte donné avec un environnement perçu subjectivement. Lorsqu'il va ressentir le besoin (voire la nécessité), puis cheminer, et enfin faire le pas courageux d'entamer une psychothérapie, il va rencontrer un autre en la personne du psy. Cet autre est également une personne singulière, qui a construit son cadre en fonction de qui il est et de ce qu'il veut apporter, dans le respect de la Loi et du Code de déontologie des psychologues. Le principe fondateur de ce dernier stipule que "le respect de la personne dans sa dimension psychique est un droit inaliénable. Sa reconnaissance fonde l'action des psychologues".


Quels sens et pertinence peut avoir un dispositif standardisé, médicalisé et administratif lorsqu'il s'agit d'accueillir les singularités des êtres humains et de penser leurs souffrances de manière autonome ?


La diversité des approches et des pratiques est une réserve précieuse pour tenter de s'ajuster au mieux aux besoins des patients, qui sont tous différents. Balader un patient de professionnel en professionnel est questionnant à ce titre dans le dispositif, tel qu'il est pensé à l'heure actuelle par le gouvernement. Imposer une prescription médicale au lieu d'un simple adressage est un obstacle en plus qu'il devra franchir. Quand on pense que ce dispositif s'adresse à des personnes dont l'élan vital est en berne, qui peinent à trouver la motivation pour des actes de la vie quotidienne, et à ceux qui sont empêchés par leurs angoisses, il me semble légitime de s'interroger quand le dispositif de soin risque de devenir un parcours du combattant. Il ne faudrait quand même pas croire qu'une psychothérapie est une simple promenade de santé! Par ailleurs, nous sommes là pour travailler avec les médecins pour les patients et non pas avec le patient pour le médecin. Certains patients seront aidés en étant adressés par leur médecin généraliste, d'autres s'arrêteront à cause de cette étape. Dans tous les cas, la psychothérapie ne saurait être prescrite puisqu'elle repose sur le désir du sujet de se mettre en mouvement, ce que nul autre que lui ne pourrait décider et encore moins ordonner. A l'heure actuelle, cela ne figure même pas dans le cadre légal d'ailleurs, puisque nous ne sommes pas paramédicaux, cela n'a aucun sens si ce n'est celui de nous placer sous tutelle et donc sous contrôle. Notre travail est complémentaire de celui des médecins.


En outre, un collègue (C.P.) questionnait il y a quelques temps avec beaucoup de pertinence la valeur symbolique du cadre si elle est portée par un autre que nous, alors que c'est une condition sine qua none pour que le travail puisse avoir lieu. Comment tenir ce rôle si on en est dépossédé d'emblée et que l'on ne puisse plus garantir la confidentialité en rendant des comptes à une autorité médicale et administrative dont nous dépendrions? Rappelons ici que nous visons entre autre l'autonomie du sujet, il est donc particulièrement sensé de ne pas nous placer ensemble sous la tutelle d'un autre et de la CPAM.


Les psychologues sont des êtres humains engagés dans un métier qui résonne avec leurs valeurs. On dit fréquemment que l'on ne l'exerce pas par hasard, je partage ce point de vue. Il est souvent relié à une histoire personnelle qui a fait cheminer le sujet jusqu'à occuper cette place de psycho-logue/thérapeute. Se retrouver à cette place n'est pas anodin au sens où cela implique d'user de son propre appareil psychique pour accompagner la souffrance et les questionnements d'autrui. C'est aussi prendre le risque de s'exposer aux traumas des autres, qui pourraient venir réveiller ceux du professionnel par exemple ou tout au moins engendrer une empathie qui fasse éponge. En cela notre pratique amène bon nombre d'entre nous à faire un travail sur soi, en amont, puis à différentes périodes, que cela soit par une psychothérapie personnelle, une supervision, une intervision, une analyse des pratiques... souvent même plusieurs espaces à la fois.


Nous savons aussi ce que peut signifier être patient. J'ajouterai également les formations que nécessite notre métier où il est question tout au long des années de compléter, peaufiner, parfaire, sa formation initiale de 5 ans minimum, en fonction des rencontres avec les patients et les collègues, des demandes, des besoins, des questionnements...


Le métier de psy est en élaboration constante, tout comme ce qui se passe au sein des séances avec les patients; l'un ne va pas sans l'autre. Notre travail se poursuit au-delà de la consultation.


La qualité de la psychothérapie, à mes yeux, dépend tout autant des connaissances et de l'expérience du psycho-logue/thérapeute, que de l'investissement du patient et de la rencontre entre ces deux-là.


Comment peut-on imaginer réduire l'humain à être un objet du (prendre) soin?


Certes la politique de santé globale est une affaire sociétale qui doit penser un cadre et donc des limites. Doivent-elles se faire dans le respect de l'humain ou dans sa négation?


Le parcours de soin en dit long de la société dans laquelle il opère, on peut y observer aisément la considération (ou son absence) à l'égard des citoyens. Pour exemple, le ministre de la santé Olivier Véran déclarait récemment à l'Assemblée nationale que l'on "utilise pas assez les psychologues". Nous ne sommes pourtant pas des choses... encore moins corvéables à merci!


Si on fait quelque chose, faisons-le bien. Oui au remboursement, mais pas n'importe comment. Si le coût psychique individuel est trop important, quel gain financier collectif à terme cela apportera? Je considère que les conditions telles qu'elles sont ordonnées par le gouvernement s'apparentent à un semblant d'aide. Outre l'intérêt politique électoral de tels effets d'annonce, en quoi est-ce que cela peut servir les intérêts des citoyens et des citoyens-patients? Derrière l'Etat, qui va payer, les citoyens.


Parce qu'il faut bien le dire, c'est aussi une question d'argent. Réduire les coût colossaux des troubles psychiques de la CPAM, dont en termes de prescription médicamenteuse, c'est compréhensible et même souhaitable pour la société et les individus. Seulement si le dispositif ne permet pas de travailler, à quoi cela rime? C'est une réalité que les psychothérapies ne sont pas accessibles financièrement pour un certain nombre de personnes, mais si elles sont bradées et vidées de leurs contenus, l'Etat va rembourser du vent et les patients seront bernés parce qu'ils auront cru au c'est mieux que rien. Mais si on ne peut rien y faire, alors il ne se passera rien.


A travers la création spontanée du groupe Manifeste des psychologues cliniciens et de psychologues psychothérapeutes avec le #manifestepsy, nous pouvons entendre qu'un grand nombre d'entre nous croient à l'intérêt d'un remboursement pour faciliter l'accès à la prise en charge des souffrances psychiques. Seulement, nous ne sommes pas prêts à maltraiter les patients et à les leurrer. Honnêtement, en 30 minutes de consultation, de laquelle il faut déduire l'entrer en matière et la prise de rdv, il reste quoi: 20 minutes. Que peut-on faire? Est-ce que cela peut correspondre aux besoins et aux pratiques du plus grand nombre? Non.


Je me sens réellement impuissante à pouvoir réellement aider un patient dans un processus thérapeutique dans ce si court intermède. Nous ne sommes pas là pour faire causette ou juste écouter silencieusement... Chaque patient à son propre rythme pour pouvoir aller au fond des problématiques, y naviguer à minima pour qu'un travail se fasse, puis en ressortir pour terminer la séance dans un état suffisamment stable. Peut-on parler des risques d'effondrement psychique, d'aggravation des troubles, de risques suicidaires, etc. si celui qui est là pour prendre soin a l’œil sur sa montrer au lieu de le porter sur son patient? C'est comme une séance de sport : on s'échauffe, on fournit un effort puis on s'étire, sinon on risque de se faire mal.


En outre, le nombre de séances étant limité arbitrairement, peu importe comment va le patient, si son droit est échu, ça en est fini pour lui. Qu'advient-il du patient qui continue à aller mal à l'issue du parcours de remboursement? Les patients démunis devront arrêter leurs suivis, malgré une relation privilégiée qui s'est instaurée et a permis la mise au travail. Bonjour le sentiment d'abandon pour le patient et le professionnel... Quel choix laisse t-on aux patients? S'inscrire sur une liste d'attente d'un Centre Médico-Psychologique, institution débordée avec plusieurs mois d'attente, parfois 1-2 ans, parce que les moyens ont été réduits à peau de chagrin par les pouvoirs publics. Dériver seuls?? D'autres conditions de remboursement pourraient permettre d'être plus respectueux de la santé psychique de chacun, comme le remboursement partiel, un forfait annuel, l'implication des mutuelles, le dépassement d'honoraires... Là, ce sont les libéraux qui vont devoir assumer la responsabilité de l'Etat qui s'en désengage en leur imposant de "pallier aux services publics", qui eux demeurent délaissés.


Si on fait quelque chose, faisons-le bien. Remboursons pour de vrai...

A ma connaissance, nous deviendrons alors les seuls à être contraints en termes de temps, là où les professionnels conventionnés sont tarifés à l'acte. Je ne peux pas m'empêcher de me questionner sur le sens de cette dérive... Quelle confiance nous accorde t-on? Quelle connaissance des psychothérapies ont ceux qui promeuvent de telles inepties face à cette mise à mal de la qualité du prendre soin? Pourquoi ne pas consulter les professionnels et les instances représentatives avant de penser nos pratiques à notre place et à notre insu?


Et, sujet fort tabou, pourquoi un psychologue ne devrait-il pas être payé décemment pour exercer son métier? Au delà du syndrome du sauveur, il n’empêche que nous devons comme tout un chacun payer nos charges (évaluées entre 50 et 60% en libéral) et nos courses... Nous n'avons pas de congés payés et pas de couverture sociale sécurisante. Dans mon département, les séances durent en moyenne 45 à 75 minutes pour des honoraires de 40 à 70 euros. On est loin des contraintes temporelles et financières que l'on veut nous imposer, où toutes charges déduites il resterait 7 à 9 euros par séance. Je rappelle à toute fin utile qu'il est impraticable de recevoir des patients à la chaîne (par exemple 2 par heure) pour pouvoir s'investir pleinement dans chaque suivi et ne pas finir en burn-out au bout d'un mois.


Tout métier a ses propres particularités, le nôtre implique précisément de savoir prendre le temps et d'être qualitativement présent. Il n'est pas viable d'enchaîner les patients, dans les deux sens du terme, sous couvert d'une proposition séductrice de remboursement. Notre travail ne s'arrête pas au temps de consultation, il faut prendre le temps de penser ce qui s'est tramé en séance, approfondir si nécessaire, se recentrer pour accueillir au mieux le prochain patient et sans oublier toutes les autres tâches du libéral : secrétariat, comptabilité, formation, réseau, lecture, supervision... Avec le parcours de soin, il faudrait ajouter un temps administratif lourd (gratuit).


Actuellement quelques commentaires affirment sur les réseaux sociaux "qu'il ne faut pas cracher dans la soupe" et que "d'autres ont moins que vous". (Notre profession est pourtant assez précarisée, mais ce n'est pas là le débat.) Premièrement, je suis navrée pour toutes les personnes qui sont déconsidérées dans leurs pratiques, je n'entends pas y contribuer et en rajouter. Ce n'est pas parce que d'autres sont maltraités que je vais accepter d'être maltraitante et maltraitée. Deuxièmement, je ne milite pas pour obtenir plus ou moins que d'autres, mais en faveur de la dignité humaine pour obtenir des conditions décentes, respectueuses et viables pour les patients et les professionnels.


Nous avons le même intérêt, patients comme professionnels, en défendant la qualité des thérapies dans le projet de remboursement.


Le 10 juin 2021, la profession s'est réunie, fait historique, lors de la grève et de la manifestation de l'Appel du 10 juin, autour du refus des dérives en cours impliquant les patients et les professionnels (libéraux, salariés du public et du privé, enseignants, étudiants...) qui menacent les personnes au cœur de ces dispositifs et attaquent le lien social à travers les réformes de la santé psychique. C'est dire l'urgence et la gravité de ce qui se trame dans notre dos, de manière arbitraire ; le gouvernement aura tout de même réussi, malgré lui, à nous (ré)unir dans notre pluralité et nos valeurs communes, malgré les guerres intestines qui éparpillent parfois la profession. Conservons cette union pour réagir face aux Assises de la santé mentale reportées en septembre 2021, sans aucun psychologue de terrain, mais avec 8 psychiatres.


Pour finir, je souhaiterais revenir sur la notion de valeurs, qui est une source inépuisable de bonheur lorsque notre vie est en adéquation, et une hécatombe lorsque l'on se retrouve en conflit avec celles qui nous animent. Par exemple, en étant maltraitant lorsque l'on est là à l'origine pour prendre soin et être bienveillant. Pour ma part, j'ai à cœur dans ce noble métier de préserver et de porter haut les valeurs de respect, liberté d'être, autonomie et bienveillance. Avant de pouvoir les refléter auprès de mes patients, j'ai d'abord besoin de les incarner, y compris dans mon cadre de travail. C'est le même principe lorsque l'on dit qu'il faut d'abord aller bien avant de s'occuper des autres, s'aimer soi avant de pouvoir aimer autrui...

En l'état actuel des conditions dictées par le gouvernement dans les projets de remboursement psy, il m'est déontologiquement et humainement impossible de cautionner et de participer à de tels dispositifs.


Flora Thomasset, psychologue clinicienne et psychothérapeute, formatrice, membre du Manifeste des psychologues cliniciens et des psychologues psychothérapeutes, membre du collectif POP.




33 vues0 commentaire

Posts récents

Voir tout

Qu'est-ce qu'un psychologue clinicien ?

​ Le psychologue clinicien a suivi une formation universitaire spécialisée en psychologie (niveau bac + 5), intégrée au département "sciences humaines". Il a effectué des stages supervisés au cours de